gastrointestinale und intraabdominelle Infektionen 181
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4.9 Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen
4.9.1 Cholelithiasis (≈ Gallensteine) und Komplikationen
Leitlinie Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Grundlagen:
− Zusammensetzung: Cholesterinsteine + gemischte Steine 75-80 %, (Bilirubin)Pigmentsteine 20 %
− Lokalisation: Gallenblasensteine (Cholezystolithiasis) versus Gallengangssteine (Choledocholithiasis),
wobei viele Gallengangssteine gemischte Steine sind (aus der Gallenblase abgewanderte
Cholesterinsteine mit Pigmentschale)
− 15-20 % der Bevölkerung haben Gallensteine, bei „symptomatischen Steinkranken“ beträgt
die jährliche Komplikationsrate (akute Cholecystitis, Gallenblasenperforation, akute Cholangitis,
biliäre Pankreatitis) 1-3 %, bei „asymptomatischen Steinträgern“ jedoch nur 0,1-0,3 %
− Risikofaktoren: 6 x F-Regel: female (Frauen > Männer), fat (Adipositas), fair (≈ hellhäutig:
hereditärer Faktor), forty (älter > jung), fertile (≈ fruchtbar), family (familiäre Disposition)
− Diagnostik: Methode der Wahl ist die Sonographie
Therapie:
asymptomatische Cholezystolithiasis (Steinträger) => keine Therapie
symptomatische Cholezystolithiasis (Steinkranker) ≈ Gallenkoliken u/o Komplikationen => Therapie
Standard ist die laparoskopische Cholezystektomie (laparoskopisch mit kürzerem
Klinikaufenthalt und schnellerer Erholung als offene OP, Konversionsrate zur offenen
Cholezystektomie 4-7 %)
keine Empfehlung für extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (Rezidivrate > 50 % nach 5 J.)
medikamentöse Litholyse von Gallensteinen:
− Ursodeoxycholsäure (mind. 10 mg/kg/d) über Monate: fördert die Auflösung von Cholesterin
aus Gallensteinen, aber keine Wirkung bei kalkhaltigen Konkrementen (d.h. röntgendurchlässige
Steine gefordert); hohes Rezidivrisiko; Steinfreiheit in bis zu 60 % nach 6
Monaten bei Cholesterinsteinen < 5-10 mm
− Voraussetzung: intakte Gallenblase (bei fehlender Gallenblasenkontraktion unzureichende
Wirkung): nach Reizmahlzeit soll sich das sonographische Gallenblasenvolumen um
mindestens 60 % reduzieren
− praktisch sollte eine Litholyse nur bei nicht kalkhaltigen Konkrementen < 5 mm bei einer sich
sonographisch gut kontrahierenden Gallenblase erwogen werden => nur in Einzelfällen
Gallenkolik:
Spasmolytika (Butylscopolamin) + NSAID (bevorzugt Metamizol), bei schwerer Symptomatik
erwäge zusätzlich Opioid (z.B. Pethidin); keine alleinige Gabe von Morphin oder Derivaten
(außer Pethdin), da Spasmus des Sphincter oddi möglich
− Empfehlung zur frühelektiven laparoskopischen Cholezystektomie (innerhalb
72 h nach Diagnosestellung, sonst im Intervall nach 6 Wochen), bis zur OP konservativ;
alternativ bei alten u/o multimorbiden Patienten perkutane Drainage der Gallenblase
− alternativ alleinige konservative Therapie (Flüssigkeitseratz + Antibiotika): wegen
Beschwerden/Komplikationen ist jedoch bei 30 % im weiteren Verlauf eine Cholezystektomie
notwendig (daher Empfehlung zur primären OP)
− antibiotische Therapie von akuter Cholecystitis, akuter Cholangitis, biliärer Sepsis:
− Erreger: Enterobacteriaceae (68 %), Enterokokken (14 %), Bacteroides (10 %),
Clostridien (7 %)
− Mittel der Wahl: Piperacillin + Tazobactam oder Ampicillin + Sulbactam, bei Lebensbedrohung:
Imipenem oder Meropenem
− alternativ: parenterales Cephalosporin 3. Gen + Metronidazol oder Ciprofloxacin +
Metronidazol
− kausale Therapie: rasche ERCP mit Steinextraktion – bei Sepsis notfallmäßig, bei
Misslingen nasobiliäre Sonde oder Stent; bei Misslingen des endokopischen Procedere:
perkutane Drainage
− Antibiotika (s.o.)
− schwere biliäre Pankreatitis: rasche ERCP mit Steinextraktion – bei Sepsis
notfallmäßig
− Antibiotika (s.o.), Therapie der akuten Pankreatitis ( 4.10.1)
− Cholezystektomie erst nach Abklingen der Pankreatitis
Kolik medikamentös OP
Komplikationen der Cholezystolithiasis symptomatische Cholezystolithiasis
akute akute Cholecystitis
Cholangitis
biliäre
Pankreat.
Tab. 4.22: Therapie der Cholezystolithiasis und ihrer Komplikationen.