gastrointestinale und intraabdominelle Infektionen 184
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9.6.3.2 intraabdominelle Infektionen
(PEG 2018)
Intraabdominelle Infektionen sind in 25 % Ursache einer schweren Sepsis bzw. eines septischen
Schocks. 90 % aller intraabdominellen Infektionen erfordern eine operative Herdsanierung.
primäre Peritonitis = primäre spontan bakterielle Peritonitis:
− sehr selten (1 % aller Peritonitiden), bei Erwachsenen in > 2/3 bei Aszites infolge Leberzirrhose
oder bei < 1/3 wegen reduzierter Abwehrlage aus anderer Ursache. Meist Monoinfektion.
Sekundäre Peritonitis bei CAPD (kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse):
− üblicherweise durch Kontamination des Schlauch-/Kathetersystems, am häufigsten grampos.
Erreger (45-65 %): Streptokokken, koagulase-negative Staphylokokken, Staph. aureus;
gramnegative (15-35 %): Enterobakterien, Pseudomonaden; selten (< 5 %) Candida
− Klinik: trübes Dialysat (> 80 %), Bauchschmerzen (80 %), Fieber (30-50 %), Übelkeit
− Labor: Leukozyten > 100/μl o. Neutrophile > 50 % im Dialysat; Leukozytose; Blutkulturen vom Dialysat
− in unkomplizierten Fällen intraperiteonal Antibiotika (Zugabe in Spülflüssigkeit), in schweren Fällen
intraperitoneal plus parenterale Gabe. Falls Sepsis, therapierefrakt./rezidiv. Infektion, Pseudomonas
aeruginosa o. Staph aureus, intraabdom Abszess: Entfernung Peritonealdialyse-Katheter.
sekundäre Peritonitis = durch Organperforation
− häufigste Peritonitisform (80-90 %), chirurgische Fokussanierung ist entscheidend für Therapieerfolg
− ambulant erworben in 60 % (stets Mischinfektion aus Magen-Darm-Flora mit Leitkeimen E. coli,
Bacteroides, Enterokokken, Candida). Therapie abhängig von Genese und lokaler Ausdehnung.
− postoperativ in 40 % i.S. einer nosokomialen Infektion und meist auch nach vorheriger Antibiose:
gehäuft Enterokokken (incl. VRE), gramnegativen Problemkeimen (incl. ESBL) und Pilzen.
nekrotisierende Pankreatitis mit infizierten Nekrosen:
− meist infolge Translokation von Erregern aus dem Kolon in peripankreatisches Gewebe
− ERCP bei biliärer Obstruktion: ERCP mit Papillotomie, keine routinemässige ERCP bei nicht-biliärer Genese
− Denke an infizierte Pankreasnekrosen bei Zunahme von Fieber, Leukozytose, CRP-Erhöhung,
unerwartete Verschlechterung, beweisend sind Gaseinschlüsse innerhalb Pankreasnekrose
− primär konservativ mit endoskopischer transgastraler Drainage bzw. CT-gesteuerter Ableitung,
OP möglichst spät (nach ≥ 3 Wochen)
− bei nekrotisierender Pankreatitis nicht generell Antibiotika, sondern bei: infizierter Nekrose,
infizierter Pseudozyste, Abszess, Cholangitis
akute Appendizitis:
− häufigste intraabdominelle Infektion
− oft im Mittelbauch beg. Schmerzen, die in rechten Unterbauch ziehen; initial Erbrechen möglich
− typische Druckschmerz-Punkte: Mc-Burney, Lanz, Loslass-Schmerz; später Peritonismus
− Diagnose meist mittels typischer Klinik + Labor (üblicherweise Leukozytose, CRP ↑) + ggfs.
Sonographie (verdickte Appendix mit Flüssigkeitssaum)
− klassische Therapie: Appendektomie (überall verfügbares und komplikationsarmes Standardverfahren)
− in letzter Zeit vermehrt konservative Therapie: Computertomographie obligat zum Ausschluß Abszess oder
Fäkolith; Antibiose für 5-7 d, stationäre Überwachung, 25 % der Pat müssen doch appendektomiert werden
akute Cholecystitis:
− Leitsymptom: rechtsseitige Oberbauchschmerzen (meist abrupt unter re Rippenbogen), Fieber,
Cholecystolithisis ist stark begünstigend
− Komplikation: gedeckte Perforation mit Abzsess, freie Perforation mit Peritonitis
− Labor: üblicherweise Leukozytose + CRP ↑, AP und GGT stärker erhöht als GOT und GPT,
Bilirubin erhöht (direktes Bili > indirektes Bili)
− Sono: Cholestase (Ductus hepatocholedochus normal < 6 mm)
− Therapie: rein konservativ möglich (Erfolg 85-90 %), ansonsten frühelektive laparoskopischen
Cholezystektomie (frühere „Cholecystektomie im Intervall“ nur noch bei extrem hohem OPRisiko)
− Therapiedauer: unkompliz. Cholecystitis plus früher OP: Antibiose post-op beenden; bei lokaler
Peritonitis 3-5d; bei Peritonitis mit Sepsis 5-10 d; bei Cholecystitis + begleitende Cholangitis 3-5 d
akute Cholangitis:
− Klinik wie Cholecystitis, wegen Choledochusobstruktion durch Steine üblicherweise kolikartige Schmerzen
− Therapie: Beseitigung der Obstruktion (üblicherweise durch rasche ERCP) beseitigt den Fokus,
bei Choledocho- u/o Cholezystolithiasis dann Cholezystektomie im Intervall
− Antibiose wie bei Cholecystitis; bei behebbarer Obstruktion 3-5 d, bei Cholangiosepsis 5-10 d