Antibiotika 4
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Herxheimer-Reaktion (≈ Jarisch-Herxheimer-Reaktion)
Herxheimer-Reaktion: schwere Allgemeinreaktion unter Chemotherapeutika durch Freisetzung von
toxischen Zerfallsprodukten (Endotoxine) aus abgetöteten Erregern.
Ursprüngliche Bedeutung: In der Syphilistherapie traten nach Erstgabe des Antibiotikums (Penicillin) häufig
Fieber und Schüttelfrost auf. Ähnliche Reaktionen sind auch nach hohen Initialdosen von Chemotherapeutika
u.a. bei Typhus abdominalis (Chloramphenicol) und Leptospirosen (Penicillin G) bekannt.
− Therapie: Bettruhe, Antipyretikum, kein Therapieabbruch
− Prophylaxe: einschleichende Dosierung, Glukokortikoide (?)
Clostridium difficile Infektion (CDI) – Therapie (Grundlagen/Diagnostik �� 4.3.3)
Antibiotika-assoziierte Enterokolitis: Verdrängung der normalen Darmflora durch Antibiotika und
Überwuchung mit fakultativ pathogenen Keimen.
Unterscheide bei Nachweis von Clostridium difficile im Stuhl:
− asymptomatische Kolonisierung: Erwachsene 3-8 %, Neugeborene bis 50 %
− symptomatische Diarrhoe mit Fieber (30-50 %), Leukozytose (50-60 %) und abdominellen
Schmerzen oder Krämpfen (20-35 %)
− schwerer bis fulminanter Verlauf mit pseudomembranöser Kolitis u/o toxischem Megakolon
infolge Überwucherung von Cl. difficile (Enterotoxin-bildend: Toxin A und B)
Klinik Therapie Dauer Evidenz/
Empfehlung
einfach Vancomycin 4 x 125 (-250) mg p.o., bei Nichtverfügbarkeit/
Unverträglichkeit: Metronidazol 3 x 500 mg p.o.
10 Tage I A
schwer Vancomycin 4 x 125 (-250) mg p.o. 10 Tage I A
Fidaxomicin 2 x 200 mg p.o. 10 Tage I B
möglichst Vancomycin 4 x (125-)500 mg p.o.* 10 Tage I A
(plus) Metronidazol 3 x 500 mg i.v. 10 Tage II A
(plus) Vancomycin-Retentionseinläufe
4 x 500 mg intrakolisch (auf 100 ml NaCl 0,9%)
10 Tage III B
schwer
+ Komplikation
(plus) Tigecyclin 2 x 50 mg i.v. (Reserve bei CDI-assoziierter Sepsis) 10 Tage III C
erstes Vancomycin 4 x 125 (-250) mg p.o. 10 Tage I B
Rezidiv Fidaxomicin 2 x 200 mg p.o. 10 Tage I B
Vancomycin 4 x 125 (-250) mg p.o. (für 10 d), dann
Pulsschema 125-500 mg p.o. alle 2-3 d (für mind. 3 Wo)
5 Wo. II B
Fidaxomicin 2 x 200 mg p.o. 10 Tage II B
mehrere
Rezidive
Rescue-Therapie: Stuhlübertragung** < 1 Wo. I A
Tab. 9.1b: Therapieempfehlung Clostridium-difficile-Infektion (IDSA 2017, ESCMID 2014/18).
* Dosiseskalation rein empirisch ** (koloskopische) Stuhlübertragung ≈ fäkaler Mikrobiotransfer als individueller
Heilversuch in erfahrenem Zentrum, nach Vortherapie mit Vancomycin 4 x 500 mg p.o. (4 Tage). Zukünftig
standardisierte kommerzielle Präparate als Kapsel zu erwarten.
Neu zur Rezidivprävention: Bezlotoxumab (2017) als monoklonaler Antikörper: bindet und neutralisiert Toxin B von
Clostridium difficile, reduziert in Studien die Rezidivrate nach leitliniengerechter Antibiotikatherapie von 25 auf 15 %.
Clostridium-difficile-Infektion (CDI)
nein Komplikation* ? ja
Absetzen Antibiose, orale CDI-Therapie,
engmaschige Kontrollen, weitere Stratifizierung nach 3 d
Therapieeskalation: z.B. +
Metronidazol i.v., Vancomycin-Einlauf
klinisch besser klinisch unverändert klinisch schlechter
Therapie 10 Tage engmaschige Kontrollen:
(1) Abdomenbefund (2) Leukos,
CRP, Kreatinin, PCT, Blutkultur
(3) ggfs. Endoskopie
nein Peritonismus? ja
CT-Abdomen mit KM Laparatomie
nur KM-Anreicherung im Kolonrahmen freie Luft / Megacolon / Abszess
Abb. 9.2.b: Algorithmus bei CDI. CRP ≈ C-reaktives Protein PCT ≈ Procalcitonin (modifiziert nach DÄB 2014)