Tuberkulose 289
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latente Tuberkulose-Infektion (LTBI)
LTBI = Persistenz vitaler Erreger im Organismus nach Infektion (Tuberkulin-Haut-Test = THT postiv; IGRA positiv).
Infizierte Person ist klinisch gesund und nicht ansteckend für Umgebung, jedoch Gefahr einer Reaktivierung mit
Tuberkulose unter Immunsuppression.
keine Infektion .
Infektion (LTBI)
Erkrankung (früh 5 %, spät 5 %)
Therapie der Tuberkulose bei Mehrfachresistenzen
Kontakt
THT pos.
IGRA pos.
Allgemeines:
− Therapie von MDR-Tuberkulose (incl. Rifampicin-resistenter Tuberkulose) und XDR-Tuberkulose ist sehr
komplex, führt häufig zu Nebenwirkungen und gehört durch spezialisierte Zentren (mit)betreut.
− Unterscheide: a) Monoresistenz gegen Rifampicin b) Multiresistenz (multidrug resistance MDR): Resistenz
gegenüber mind. Isoniazid und Rifampicin c) Extensive Resistenz (extensive drug resistance XDR): MDR
plus Resistenz gegenüber mind. einem Fluorchinolon und mind. einem der injizierbaren Pharmaka Amikacin,
Kanamycin, Capreomycin
− Im klinischen Alltag fast ausschließlich molekularbiologische genotypische Resistenztestung: verlässlich für
INH, RMP, Fluorchinolone und injizierbare Medikamente (bei Pyrazinamid nur mit Einschränkung, bei
Ethambutol und einigen anderen Reservemedikamenten unzuverlässig)
− Prinzipiell wird Tuberkulosetherapie aufgrund genotypischer Resistenzbestimmungen begonnen und im
Verlauf mit Kulturresultaten abgeglichen
− Bei Resistenz gegen Standardmedikamente sind Fluorchinolone zu bevorzugen
− Bei MDR-Tuberkulose: Auswahl von mind. 4 (wahrscheinlich) wirksamen Pharmaka
− Bei XDR-Tuberkulose: Auswahl von mind. 5 (wahrscheinlich) wirksamen Pharmaka
− WHO-Empfehlung (2016) bei MDR-Tuberkulose: Pyrazinamid plus Fluorchinolon plus i.v.-Reservepräparat
plus 2 Substanzen der Gruppe D (wenn dies mit Wirkstoffen aus A-C nicht erzielbar, wähle aus Gruppen D2
und D3 aus, bis 5 Wirkstoffe erreicht)
Wichtiges, relativ gut verträgliches Erstrangmedikament in der Tbc-Therapie.
EIGENSCHAFTEN:
Wirkungsweise Gewebegängigkeit Wirkspektrum
− bakterizid − intra-/extrazellulär − gut gewebegängig
− liquorgängig
− nur Tuberkelbakterien
− Acetylierung in der Leber ( 1.1.4), renale Elimination der Metaboliten => Kumulationsneigung
bei Langsamacetylierern mit Niereninsuffizienz
− bakterizid durch: Hemmung des bakteriellen Lipidstoffwechsels, Hemmung der
Nukleinsäuresynthese (INH als NAD+-Analogon)
NEBENWIRKUNG:
− Kopfschmerzen/Schwindel/psych. Störungen/Krampfanfälle (1-10 %), periphere Neuropathie mit
Parästhesien (1-10 %) durch funktionellen Vitamin B6-Antagonismus => Pyridoxin ≈ Vitamin B6
− hepatotoxisch: Transaminasen ↑ (> 10 %), selten Hepatitis => Leberwerte mind. monatlich
− gastrointestinal (1-10 %): Erbrechen, Völlegefühl, Diarrhoe
− Überempfindlichkeitsreaktionen: Exantheme, Fieber, Myalgie/Arthralgie
− Blut: Eosinophilie, Granulozytopenie, Thrombopenie, Anämie, Gerinnungsstörungen
KONTRAINDIKATION:
erhöhtes Risiko bei
Immunsuppresion
Chemo-
propylaxe
keine Erkrankung (90%)
Chemo-
prävention
9.3.3 Isoniazid ≈ INH Isozid®
Nebenwirkungen dosisabhängig; beachte Neurotoxizität durch funktionellen Vitamin B6-Antagonismus
=> prophylaktisch Vit B6 v.a. bei Alkoholikern und Diabetikern (Polyneuropathiegefahr ↑).
Tab. 9.57
Chemoprävention: Therapie einer nachgewiesenen
LTBI mit dem Ziel die Reaktivierung (und konsekutive
Tuberkulose) zu verhindern. Indikation: enger Kontakt
zu Indexfall mit Lungen-Tb, vor/unter Therapie mit
TNF-alpha-Inhibitoren, HIV-Infektion, schwere
Grunderkrankung (Diabetes mellitus, Malignome),
vor/nach Organ- oder hämatolog. Transplantation.
Optionen: INH-Mono für 9 Mo. oder RMP-Mono für 4
Mo. oder INH + RMP für 3-4 Mo.
Chemoprophylaxe: Medikation vor Reaktion des
Immunsystems mit dem Ziel eine Infektion zu
verhindern. Indikation: Kinder < 5 J (da hohes
Tuberkuloserisiko, bevor THT oder IGRA positiv,
Immunsupprimierte. Üblicherweise INH 300 mg/d für
mind. 8 Wo., dann IGRA: wenn negativ => beenden;
wenn positiv => wie Chemoprävention weiter.