11. Arzneitherapie in der Neurologie 208
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Syndrom Klinik wichtigste Erreger (Mitteleuropa)
aseptische
Meningitis
Kopf-/Nackenschmerzen, Fieber, Meningismus,
Licht-/Lärmscheu, Myalgien
Coxsackie, Echo, HSV-2, FSME,
Mumps, HIV
Meningoenzephalitis
wie asept. Meningitis + zusätzlich: Bewusstseinsstörungen,
Anfälle, Aphasie, Hemiparese, kognitiv
HSV, VZV, FSME, CMV, Enterovirus
71, HIV
Enzephalopathie sub(akut): Psychosyndrom, Bewusstseinsstörung
chronisch: dementieller Abbau
HIV; Polyomaviren
Hirnnervenparesen Ausfall einzelner Hirnnerven VZV, HSV, CMV, HIV, FSME
Augenbeteiligung z.B. Chorioretinitis mit Sehstörungen CMV, HSV, VZV
Slow-virus-Infektion 4 Stadien: Wesensveränderung, Myoklonien, Krampfanfälle,
choreoathetoide Störungen, Dezerebrationsstarre
Masernvirus, Rubellavirus
Tab. 11.22: Akute und subakute neurologische Syndrome durch Viren (gekürzt nach DGN 2015).
Diagnostik: Blut (Lymphozytose, Procalcitonin normal) + Liquor (11.7.1) + MRT, nur ersatzweise CCT
(temporobasale Herde bei HSV, asymmetrisch Stammganglien bei FSME) + EEG (Dysrhythmie, sog. PLEDS bei HSV)
Kopfschmerzen, Meningismus, Fieber, Übelkeit
MRT in
ausgewählten
Fällen (z.B. HSV)
Blutuntersuchung:
systemische Entzündung ?
ja nein < 1000/μl > 1000/μl
Blutkultur, Antibiotika,
Herd- und
Erregerdiagnostik
Liquordiagnostik:
Pleozytose?
Antikörperdiagnostik
1) akute Sympt. => PCR
2) subakute/chronische
Symptome => ASI
ausgeprägte
Symptomatik
Blutkultur, Antibiotika,
Erregerdiagnostik
1) klinische Symtomatik (HSV, VZV, HIV, SSPE, Röteln, FSME)
2) Umgebungsfälle (VZV, Mumps, Masern, Polio, Enteroviren)
3) Reiseanamnese
4) Immunstatus (CMV, JCV, VZV, HSV)
Erreger-
diagnostik
Abb: 11.8: Diagnose-Algorithmus bei entzündlichen ZNS-Erkrankungen (DGN 2015).
Allgemeine Therapie:
Herd- und
− Bei V.a. Enzephalitis durch Herpesviren (bes. HSV und VZV), der meist in der Frühphase aller schweren
Enzephalitiden gegeben ist, sofort Antiherpetikum (üblicherweise Aciclovir)
− wenn bakterielle ZNS-Infektion nicht sicher ausschließbar, initial zusätzlich Antibiotika (Ceftriaxon + Ampicillin)
− allgemein: Osmotherapie bei Hirnödem, Antikonvulsiva bei Anfällen, Heparin s.c. bei Bettlägrigkeit; keine
gesicherte Indikation für Glukokortikoide (nur bei kritischem Anstieg ICP) 11.8
Spezielle Therapie: antivirale Pharmaka mit gesicherter o. wahrscheinlicher Effektivität bei ZNS-Befall (DGN 2015)
Pharmakon gesichert wirksam wahrscheinlich wirksam Anmerkung
Aciclovir,
Herpes simplex (HSV)
Valaciclovir
Varizella Zoster (VZV)
Epstein Barr Virus (EBV) oral bioverfügbar 10-20 %; Plasma-
HWZ 2-3 h; intrazelluläre HWZ 1-2 h
Penciclovir
Famciclovir
Herpes simplex (HSV)
Varizella Zoster (VZV)
HSV-Enzephalitis (keine
Studie), Hepatitis B
oral bioverfügbar 77 %; Plasma-HWZ
2 h; intrazelluläre HWZ 7-20 h
Ganciclovir
Valganciclovir
Cytomegalie-Virus
(CMV)
HAV, VZV, EBV, HHV8,
Herpes-simiae-Virus
oral bioverfügbar 8-9 %; Plasma-HWZ
2,5 h; intrazelluläre HWZ 12 h
Foscarnet CMV, Aciclovir-resi-
stente VZV und HSV
HHV8, HIV1 oral bioverfügbar 0% (nur i.v. !);
Plasma-HWZ 6 h
Ribavirin Hantaan-Viren
(hämorrhag. Fieber)
Hanta-Virus (pulmonal),
Masern, Influenza A+B
oral bioverfügbar 32 %; Plasma-HWZ
32 h; auch als Aerosol applizierbar
Tab.
11.23
Herpes-simplex-Enzephalitis:
− selten (1-4/Mio/Jahr), aber unbehandelt 70 % Sterblichkeit (20 % unter rascher Therapie). Oft kognitive
Folgeschäden. Keine Häufung bei rezidiv Herpes labialis. Bei Erwachsenen und älteren Kindern in 95 %
durch HSV-1, bei Neugeborenen durch HSV-2
− grippales Vorstadium (Kopfschmerzen, Fieber) 1-4 Tage, dann neurologische Herdsymptome (Aphasie,
leichte Hemiparese, Anfälle, psychotisch)
− Erregernachweis per PCR ist Goldstandard, darf aber nicht abgewartet werden. Liquor-Antikörper steigen
erst spät (Nachweis von HSV-DNA per PCR im Liquor mit Spezifität von 100 % und Sensitivität von 75-98 %;
jedoch sind 25 % der PCR in den ersten 3 Tagen noch negativ => WH)
− MRT ist Bildgebung der Wahl: zeigt enzephalitische Herde temporal bereits ab Symptombeginn (Veränderungen im
CT erst 2 Tage später). Typisch ist initial unilaterale temporale Läsion, dann bilaterale temporale und frontale Ausbreitung.
− EEG früh pathologisch (generalisierte Verlangsamung, periodische paroxysmale fokale Dysrhythmie ≈ PLEDS)
− bereits im Verdachtsfall: Aciclovir 3 x 10 mg/kg i.v. für mind. 14 Tage
− bei Aciclovir-Resistenz (gehäuft bei HIV, Organtransplantation): Foscarnet 3 x 60 mg/kg i.v. für 3 Wochen
− Rekurrierender Verlauf in 25 % durch Virusreaktivierung oder Immunmechanismen: erwäge zusätzlich
Immunsuppressiva (Rituximab, Cyclophosphamid)
Bei enzephalitischem Syndrom, entzündlichem Liquor, EEG-Herd (v.a. temporal) und
normalem CT an Herpes-Meningitis denken und sofort Aciclovir !